ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ


Υπολογισμός του συνολικού κινδύνου στην υπέρταση και απόφαση για θεραπεία

Συστάσεις

  1. H έγκαιρη επαναιμάτωση μειώνει σημαντικά τη θνητότητα των ασθενών με οξύ έμφραγμα και βελτιώνει τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Κατ' ακολουθίαν, κάθε προσπάθεια πρέπει να αποβλέπει στην ελαχιστοποίηση της καθυστέρησης της εφαρμογή της θεραπείας επαναιμάτωσης (βαθμός βεβαιότητας Α).
  2. Ο πρώτος γιατρός (ΕΚΑΒ, αγροτικό ιατρείο, κέντρο υγείας, ιδιωτικό ιατρείο, τμήμα επειγόντων περιστατικών νοσοκομείου) που υποδέχεται τον ασθενή με έμφραγμα θα πρέπει να είναι ικανός να πάρει εστιασμένο ιστορικό, να προβεί σε φυσική εξέταση, να διενεργήσει ΗΚΓ, να προσδιορίσει την ανάγκη για θρομβόλυση και να καθοδηγήσει τη χορήγησή της. Η κλήση καρδιολόγου ή η επικοινωνία με τον οικογενειακό γιατρό του ασθενούς καθυστερεί τη θεραπεία, με συνέπεια αυξημένη θνητότητα, και συνιστάται μόνον σε αμφίβολες περιπτώσεις (βαθμός βεβαιότητας Β).
  3. Η εφαρμογή θρομβόλυσης κατ' οίκον μπορεί να γίνει μόνο παρουσία γιατρού και όταν ο χρόνος μεταφοράς σε εξωνοσοκομειακή ή νοσοκομειακή μονάδα προβλέπεται να είναι μεγαλύτερος από μια ώρα (βαθμός βεβαιότητας Γ).
  4. Μέσα σε 10 λεπτά από την προσέλευση του ασθενούς με προκάρδια ενοχλήματα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και αφού τεθεί η υποψία του οξέος εμφράγματος, ο ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε εστιασμένη κλινική εξέταση, ΗΚΓ και παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού (monitor) για τυχόν επικίνδυνες αρρυθμίες και μέσα σε διάστημα μικρότερο από 30 min πρέπει να αρχίζει η εφαρμογή θρομβόλυσης (Πίνακας 4) (βαθμός βεβαιότητας Γ).
  5. Πέραν της θρομβόλυσης, η εφαρμογή αρχικών γενικών μέτρων (Πίνακας 3) αποσκοπεί στην ανακούφιση απο τον πόνο, τη δύσπνοια και το άγχος (βαθμός βεβαιότητας Γ).

Σχόλια

Η αντιμετώπιση του εμφράγματος του μυοκαρδίου διαιρείται σε 3 φάσεις: προνοσοκομειακή, νοσοκομειακή και μετανοσοκομειακή6,13.

Η προνοσοκομειακή φάση έχει πολύ μεγάλη σημασία επειδή κατ' αυτήν η θνητότητα είναι μεγάλη (αντιστοιχεί στο ήμισυ της συνολικής θνητότητας) και μέχρι στιγμής δεν έχει επιτευχθεί ικανοποιητική μείωσή της. Οι καθυστερήσεις στη χορήγηση θεραπείας επαναιμάτωσης (θρομβόλυση ή αγγειοπλαστική) στον εμφραγματία σημειώνονται σε 3 χρονικές φάσεις:

  1. από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την αναγνώρισή τους απο τον ασθενή,
  2. κατά τη διάρκεια της μεταφοράς του ασθενούς στο νοσοκομείο, και
  3. κατά τη διαρκεια της αξιολόγησης του στο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

Η διάσωση του μυοκαρδίου και η επιβίωση του ασθενούς έχουν άμεση χρονική εξάρτηση και το μεγαλύτερο όφελος αποκτάται όταν η θεραπεία επαναιμάτωσης εφαρμόζεται τις πρώτες λίγες ώρες. Χρειάζεται εκπαίδευση των ασθενών προκειμένου να μειωθεί η άρνηση ή η παρερμηνεία των συμπτωμάτων. Ο γιατρός και τα μέλη της οικογένειας ασθενών με γνωστή στεφανιαία νόσο θα πρέπει να τους τονίσουν την ανάγκη για έγκαιρη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας με την υποτροπή των συμπτωμάτων, καθ'όσον παραδόξως οι ασθενείς αυτοί καθυστερούν περισσότερο από εκείνους που δεν έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο. Οι γιατροί θα πρέπει, επίσης, να τονίσουν στους ασθενείς τους την ανάγκη για έγκαιρη και σωστή χρήση υπογλώσσιας νιτρογλυκερίνης και ασπιρίνης, ειδοποίηση του ΕΚΑΒ και εντόπιση του πλησιέστερου εφημερεύοντος ιατρικού σταθμού. Η μεταφορά του ασθενούς θα πρέπει να οργανωθεί πολύ καλύτερα με αναδιοργάνωση των υπηρεσιών του ΕΚΑΒ. Κατά την προνοσοκομειακή φροντίδα πρέπει να επιδιωχθεί και η δυνατότητα της κατ' οίκον χορήγησης θρομβόλυσης απο ειδικές μονάδες του ΕΚΑΒ με ή και χωρίς γιατρό, ιδίως όταν αναπτυχθεί η δυνατότητα καθοδήγησης μέσω τηλεϊατρικής. Από μετα-ανάλυση 6 τυχαιοποιημένων μελετών εξωνοσοκομειακής θρομβόλυσης (> 6000 ασθενείς) διαπιστώθηκε σημαντική (κατά 58min) ελάττωση του χρόνου εφαρμογής της θρομβόλυσης και σημαντική μείωση (κατά 17%) της νοσοκομειακής θνητότητας14. Τα ευρήματα αυτά αποκτούν ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τη χώρα μας, όταν υπάρχουν αγροτικά ιατρεία, κέντρα υγείας ή και νοσοκομεία που δεν εφαρμόζουν θρομβόλυση σε εμφραγματίες, αλλά τους διακομίζουν σε τριτοβάθμια νοσοκομεία, με τις γνωστές καταστροφικές συνέπειες μιας τέτοιας καθυστέρησης. Απαραίτητη όμως για την επιτυχία του μέτρου είναι η καλή οργάνωση και εκπαίδευση του προσωπικού.

Πίνακας 3
Αμεση Εκτίμηση/Διάγνωση Εμφράγματος (σε χρόνο < 10 min)
  • Ζωτικά σημεία (πίεση/σφύξεις/αναπνοές/θερμοκρασία)
  • Παρακολούθηση ρυθμού (monitor)
  • Μέτρηση κορεσμού οξυγόνου (οξύμετρο)
  • Ενδοφλέβια πρόσβαση (ορός)
  • ΗΚΓ 12-απαγωγών
  • Βραχύ εστιασμένο ιστορικό και εστιασμένη φυσική εξέταση (διάγνωση εμφράγματος/ αντενδείξεις θρομβόλυσης)
  • Καρδιακά ένζυμα, ηλεκτρολύτες, πηκτικό προφίλ
  • Παραγγελία φορητής ακτινογραφίας θώρακος ή
    (ολοκλήρωση σε <30 min)
Αμεση Γενική Θεραπεία
  • Οξυγόνο (4 L/min)
  • Ασπιρίνη 160-325 mg
  • Υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη 0.2-0.4mg
  • Μορφίνη (εάν δεν έχει ήδη ανακούφιση) 2-10mg, σταδιακά
Αμεση Ειδική Θεραπεία (Επαναιμάτωση) (σε χρόνο < 30 min)
IV θρομβόλυση ή Αμεση αγγειοπλαστική

Ως προς τη νοσοκομειακή θνητότητα, την εποχή προ της εισαγωγής των μονάδων εμφραγμάτων, αυτή έφθανε μέχρι 25%-30%. Η εισαγωγή των μονάδων εμφραγμάτων κατά τη δεκαετία του '60 συνοδεύθηκε από μείωση της θνητότητος κατά το ήμισυ, κυρίως λόγω της διάσωσης αρρώστων που εμφάνιζαν θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθμίες, όπως κοιλιακή μαρμαρυγή. Στη δεκαετία του '80 εισήχθη η θρομβόλυση, η οποία επέτυχε περαιτέρω μείωση της θνητότητος στα σημερινά επίπεδα, περί το 7%. Πέραν της θρομβόλυσης, διερευνάται κατά πόσον η πρωτοπαθής αγγειοπλαστική μέ ή χωρίς τοποθέτηση stent μειώνει περαιτέρω τη θνητότητα. Ένα είναι, όμως, βέβαιο ότι η καθ' οιονδήποτε τρόπο ταχύτερη και αποτελεσματικότερη διάνοιξη της αποφραχθείσης στεφανιαίας αρτηρίας και η αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής σε επίπεδα κατά το δυνατόν ικανοποιητικά συνοδεύεται από μεγαλύτερη διάσωση μυοκαρδιακής μάζας και μείωση της θνητότητος. Είναι παραδεκτό από μακρού, ότι απώλεια >40% της μάζης της αριστεράς κοιλίας συνεπάγεται οξεία καρδιακή καταπληξία και θάνατο15,16. Απώλεια >25% συνεπάγεται χρόνια μετεμφραγματική δυσλειτουργία σε ποσοστό 36% ως 73%, αναλόγως με το αν χαρακτηρίζεται από υποκινησία-ακινησία ή δυσκινησία17. Σκοπός, κατά συνέπειαν, όλων των θεραπευτικών παρεμβάσεων, πρέπει να είναι η το ταχύτερο δυνατό διάσωση της μεγαλύτερης μάζης του μυοκαρδίου. Πέραν της προσπάθειας διάνοιξης της αρτηρίας και αποκατάστασης της στεφανιαίας ροής, που αποτελούν επιδίωξη των πρώτων ωρών από της εισαγωγής στο νοσοκομείο, οι μέριμνες κατά τη νοσοκομειακή φάση περιλαμβάνουν: (α) πρόληψη νέας απόφραξης του αγγείου, (β) πρόληψη ή αντιμετώπιση θανατηφόρων αρρυθμιών, όπως της κοιλιακής μαρμαρυγής, αλλά και του πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού, (γ) αντιμετώπιση επιπλοκών, όπως της πνευμονικής εμβολής, εμβολικών επεισοδίων ή της ρήξης του μυοκαρδίου και (δ) κινητοποίηση του ασθενούς, αποκατάσταση δραστηριότητος και επάνοδο στην εργασία. Σήμερα, για τα ανεπίπλεκτα εμφράγματα οι περισσότεροι κλινικοί συνιστούν νοσηλεία όχι πάνω από μια εβδομάδα και παραμονή στη μονάδα εμφραγμάτων όχι πάνω από 3 ημέρες. Σε πλείστα νοσοκομεία χρησιμοποιείται η ενδιάμεση (intermediate -step down) μονάδα για τους αρρώστους που εξέρχονται της μονάδας εμφραγμάτων, αλλά χρειάζονται περαιτέρω παρακολούθηση προτού μεταβούν σε κοινό θάλαμο.


Αρχικά μέτρα: Ανακούφιση από τον πόνο, τη δύσπνοια και το άγχος


Συστάσεις

  1. Η χορήγηση οξυγόνου αποτελεί ένα από τα αρχικά γενικά μέτρα. Η χορήγηση μπορεί να διακοπεί μετά απο 2-3 ώρες, εκτός αν ο ασθενής έχει πνευμονική συμφόρηση ή ο κορεσμός οξυγόνου είναι < 90%, οπότε θα πρέπει να συνεχιστεί μέχρι να σταθεροποιηθεί ο ασθενής (βαθμός βεβαιότητος Β).
  2. Η νιτρογλυκερίνη πρέπει να χορηγείται σε όλους τους ασθενείς, εκτός αν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι < 90 mmHg ή υπάρχει έντονη βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία. Η πρώτη υπογλώσσια χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί δις ανά 5λεπτο μέχρις ότου ανακουφιστεί ο ασθενής απο τον πόνο ή μειωθεί πολύ η αρτηριακή του πίεση (μέση αρτηριακή πίεση < 80 mmHg). Ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση νιτρογλυκερίνης απαιτείται σε ασθενείς με έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας, επειδή σ' αυτούς η νιτρογλυκερίνη μπορεί να προκαλέσει βαριά υπόταση μέχρι καταπληξίας. Πάντως σε μικρό ποσοστό αρρώστων, ακόμη και χωρίς έμφραγμα δεξιάς κοιλίας, η νιτρογλυκερίνη προκαλεί έντονη βαγοτονική αντίδραση με υπόταση και βραδυκαρδία που αντιμετωπίζεται με ατροπίνη ή και ντομπουταμίνη (βαθμός βεβαιότητος Α).
  3. Η μορφίνη, σε δόση 2-4 mg IV ανά 5 min, ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου ο πόνος συνεχίζεται παρά τη νιτρογλυκερίνη ή υπάρχει πνευμονική συμφόρηση, αρκεί να μη συνυπάρχει υπόταση. Επί αλλεργίας στη μορφίνη, χορηγείται μεπεριδίνη (πεθιδίνη), 10-20 mg ανά 5 min. Αν με τη χορήγηση της μορφίνης παρατηρηθεί βραδυκαρδία χορηγείται ατροπίνη IV σε μικρές δόσεις, προοδευτικά αυξανόμενες (ανά 0,2 mg/min). Επί καταστολής της αναπνοής μπορεί να χορηγηθεί IV ναλοξόνη (Narcan), σε δόση 0,1-0,2 mg επαναλαμβανόμενη μετά από 5 min. Γενικά, τα φάρμακα αυτά διαλύονται σε 10 ml φυσιολογικού ορού, ώστε να είναι εύκολη η τμηματική χορήγησή τους. Η ενδομυϊκή χορήγηση πρέπει να αποφεύγεται (βαθμός βεβαιότητος Β).
  4. Η ασπιρίνη χορηγείται αμέσως σε όλους τους ασθενείς (εκτός αν υπάρχει αλλεργία στο φάρμακο), σε δόση 160-325 mg per os. Σχετική αντένδειξη αποτελούν το πεπτικό έλκος και το βρογχικό άσθμα. Στο ΤΕΠ, σε ασθενείς που δεν υποβάλλονταν προηγουμένως σε αγωγή με ασπιρίνη, συστήνεται μάσηση δισκίου ασπιρίνης ταχείας δράσης (160 mg), επειδή με αυτόν τον τρόπο απορροφείται ταχύτερα (βαθμός βεβαιότητος Α).

Σχόλια

Το οξυγόνο μπορεί να περιορίσει την ισχαιμική βλάβη του μυοκαρδίου και να μειώσει την ανάσπαση του ST. Μείωση της pO2 παρατηρείται κατά τις πρώτες 48 ώρες από την επέλευση του εμφράγματος18-20. Η νιτρογλυκερίνη έχει ωφέλιμη αιμοδυναμική δράση, λόγω της αγγειοδιαστολής των στεφανιαίων και περιφερικών αρτηριών και φλεβών που προκαλεί. Ωστόσο, σε μεγάλες σειρές, η χορήγηση νιτρωδών κατά τα πρώτα στάδια του εμφράγματος δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει αξιόλογα τη θνητότητα21,22. Η χρήση τους, πάντως, συνιστάται σε άτομα με στηθάγχη ή ένδειξη καρδιακής ανεπάρκειας. Η μορφίνη ενδείκνυται όταν υπάρχει πνευμονική συμφόρηση, λόγω της ευνοϊκής αιμοδυναμικής επίδρασής της (φλεβοδιαστολής), αρκεί να μη συνυπάρχει υπόταση23-26. Η ασπιρίνη πιστεύεται ότι μειώνει την επαναπόφραξη του στεφανιαίου αγγείου και την υποτροπή των συμβαμάτων μετά τη θρομβόλυση και όπως εδείχθη στη μελέτη ISIS-227, συνεπάγεται επιπρόσθετη μείωση της θνητότητας και γενικά μείωση των αγγειακών συμβαμάτων απο 14% σε 10%, σύμφωνα με ανασκόπηση 145 μελετών (Antiplatelet Trialists Collaboration)28. Σε ασθενείς μεγάλου κινδύνου, η ασπιρίνη μείωσε το έμφραγμα κατά 30% και το θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια κατά 17%.

Αρχή

Αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής


Συστάσεις

  1. Λόγω της μεγαλύτερης επίπτωσης της κοιλιακής μαρμαρυγής κατά την εξωνοσοκομειακή φάση, όλα τα ασθενοφόρα και άλλα οχήματα (αστυνομίας, πυροσβεστικής) που προορίζονται για επείγοντα καρδιακά περιστατικά πρέπει να είναι εφοδιασμένα με εξωτερικό απινιδωτή και το προσωπικό των ασθενοφόρων, αλλά και γενικά το προσωπικό επείγουσας βοήθειας (αστυνομία, πυροσβέστες, λιμενικοί κ.λπ.), πρέπει να είναι εκπαιδευμένο στη χρήση του και την εφαρμογή βασικής ανάνηψης. Συστήνεται, επίσης, ο εξοπλισμός με αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή και όλων των δημόσιων χώρων και χώρων εργασίας όπου αθροίζονται μεγάλες μάζες πληθυσμού (αεροδρομίων, γηπέδων κ.λπ.), μεγάλων συγκοινωνιακών μέσων (αεροπλάνων, τραίνων). Αυτονόητο είναι ότι όλοι οι νοσοκομειακοί χώροι με μονάδες ασθενών (κλινικές, ιατρεία, εργαστήρια), καθώς και οι χώροι εξωνοσοκομειακών ιατρικών κέντρων θα πρέπει να είναι εφοδιασμένοι με εξωτερικό απινιδωτή και τροχήλατο επείγουσας βασικής και προχωρημένης ανάνηψης (βαθμός βεβαιότητας Γ).
  2. Η βασική ανάνηψη περιλαμβάνει την εξασφάλιση της βατότητας των αεροφόρων οδών, την εξασφάλιση της αναπνοής με συσκευές ή στόμα με στόμα και την εξασφάλιση της κυκλοφορίας με καρδιακές μαλάξεις (Μνημοτεχνικός κανόνας ABC: Airway, Breathing, Circulation) (βαθμός βεβαιότητας B).
  3. Σε κάθε νοσοκομειακό συγκρότημα το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό θα πρέπει να επαναλαμβάνει τακτικά την εξάσκησή του στην προχωρημένη ανάνηψη, η οποία περιλαμβάνει τη χρήση απινιδωτή, τη διασωλήνωση του ασθενούς, την αναγνώριση των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού και την κατάλληλη αντιμετώπισή τους, την πρόσβαση σε κεντρικές φλέβες, την εφαρμογή προσωρινού βηματοδότη και τη χρήση ειδικών θεραπευτικών μέσων για την αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενούς και την αντιμετώπιση των οξέων ισχαιμικών συνδρόμων και εγκεφαλικών επεισοδίων (βαθμός βεβαιότητας Γ).

Σχόλια

Το ήμισυ των ασθενών που αποβιώνουν απο οξύ έμφραγμα, καταλήγουν νωρίς, πριν φθάσουν στο νοσοκομείο, απο κοιλιακή ταχυαρρυθμία1. Ο μέγιστος κίνδυνος αφορά τις πρώτες 4 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, με επίπτωση κοιλιακής αρρυθμίας 4-18%. Η επίπτωση είναι περίπου 5% μετά την είσοδο στο νοσοκομείο5,29,30. Η εφαρμογή θρομβόλυσης μειώνει σημαντικά την κοιλιακή μαρμαρυγή (πρώϊμη 3,6%, όψιμη 0,6% στη μελέτη GISSI31). Η πολιτεία και η κοινωνία θα πρέπει να παρέχουν άμεση και αποτελεσματική προχωρημένη ανάνηψη, εφαρμόζοντας την "Αλυσσίδα της Ζωής" με τους 4 κρίκους (έγκαιρη πρόσβαση στο σύστημα ανάνηψης/έγκαιρη βασική ανάνηψη με μαλάξεις και υποστήριξη της αναπνοής/έγκαιρη απινίδωση/έγκαιρη προχωρημένη φροντίδα) και ειδικότερα την έγκαιρη απινίδωση με τη χρήση των αυτόματων εξωτερικών απινιδωτών και την υποστήριξη του αεραγωγού (βλ. Οδηγίες/Κατευθυντήριες Γραμμές Ανάνηψης, Circulation 2000, 102(8):I-1-38432, http://www.circulationaha.org).

Αρχή


Αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής και άρδευση του μυοκαρδίου


Συστάσεις

  1. Θρομβολυτική (ινωδολυτική) αγωγή συνιστάται σε ασθενείς ηλικίας < 75 ετών, με ισχυρή κλινική υποψία εμφράγματος του μυοκαρδίου και ανάσπαση του ST > 0,1 mV (1 mm) σε > 2 παρακείμενες προκάρδιες απαγωγές ή με σκελικό αποκλεισμό (βαθμός βεβαιότητας Α).
  2. Ασθενείς άνω των 75 ετών ωφελούνται από τη θρομβολυτική αγωγή, αλλά σε μικρότερη αναλογία σε σχέση με τους νεότερους και είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική (primary angioplasty) (βαθμός βεβαιότητας Β).
  3. Η θρομβολυτική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται μέχρι 12 ώρες από τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων του εμφράγματος (βαθμός βεβαιότητας Α).
  4. Πέραν της 12ης ώρας δεν υπάρχουν πειστικά στατιστικά στοιχεία για ωφέλεια από τη θρομβόλυση, εκτός αν υπάρχουν ενδείξεις για το ότι η πορεία του εμφράγματος συνεχίζεται (νέα ανάσπαση του ST, επανεμφάνιση άλγους) (βαθμός βεβαιότητας Α).
  5. Η θρομβολυτική αγωγή αντενδείκνυται σε ασθενείς που παρουσιάζουν πτώση του ST ή που παρουσιάζουν μεν ανάσπαση του ST, αλλά μετά από 24 και πλέον ώρες και ενώ έχει υποχωρήσει ο ισχαιμικός πόνος (βαθμός βεβαιότητας Α).
  6. Η προχωρημένη ηλικία, το μικρό σωματικό βάρος, το θήλυ φύλο, το ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και η υπέρταση κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο αποτελούν σημαντικούς προδιαθετικούς παράγοντες για ενδοκρανιακή αιμορραγία, ως επιπλοκή της θρομβόλυσης (βαθμός βεβαιότητας Α).
  7. Απόλυτες αντενδείξεις για τη θρομβόλυση αποτελούν η ενεργός εσωτερική αιμορραγία, η συμπτωματική αρτηριοσκληρυντική νόσος των εγκεφαλικών αγγείων ή οι παθολογικές ενδοκρανιακές αλλοιώσεις, το διαχωριστικό ανεύρυσμα και η εγχείρηση ή ο τραυματισμός που έχουν προηγηθεί σε διάστημα < 3 εβδομάδων. Σχετικές αντενδείξεις είναι το ιστορικό αιμορραγικής διάθεσης, μείζονες εγχειρήσεις που έχουν προηγηθεί σε διάστημα κάτω των 2 μηνών, το ενεργό πεπτικό έλκος, η αιμορραγία από το πεπτικό ή το ουροποιητικό που έχει προηγηθεί σε διάστημα < 6 μηνών, το απώτερο ιστορικό αγγειακής εγκεφαλικής νόσου, η λοιμώδης ενδοκαρδίτις, η θεραπεία με αντιπηκτικά, η εγκυμοσύνη και η λοχεία (διάστημα από τον τοκετό <1 εβδομάδα), η ανάνηψη από τραυματισμό και η βαριά ηπατοπάθεια (βαθμός βεβαιότητας Β).
  8. Ως αγωγή συμπληρωματική της θρομβόλυσης χορηγούνται ασπιρίνη και παράλληλα με τη χορήγηση του θρομβολυτικού φαρμάκου και επί 48 ώρες, ενδοφλέβια ηπαρίνη (βαθμός βεβαιότητας Α).
  9. Συνέχιση της χορήγησης της ηπαρίνης μετά το τέλος της έγχυσης του θρομβολυτικού φαρμάκου συνιστάται σε ασθενείς που διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο θρόμβωσης της στεφανιαίας ή θρομβοεμβολικού επεισοδίου, όπως ασθενείς με μεγάλο/πρόσθιο έμφραγμα, κολπική μαρμαρυγή, προηγούμενο εμβολικό επεισόδιο ή διαπιστωμένο θρόμβο της αριστερής κοιλίας (βαθμός βεβαιότητας Β).
  10. Η αγγειοπλαστική θεωρείται ικανοποιητική εναλλακτική λύση έναντι της θρομβόλυσης αν διενεργηθεί εγκαίρως (< 90 min από της άφιξης στο νοσοκομείο) από εξειδικευμένο επεμβατικό καρδιολόγο (> 75 επεμβάσεων ετησίως) σε κέντρο που πραγματοποιεί > 200 αγγειοπλαστικών ετησίως (βαθμός βεβαιότητας Α).
  11. Σε ασθενείς στους οποίους θα διαπιστωθεί πολυαγγειακή νόσος ή στους οποίους έχει για οποιοδήποτε λόγο αποτύχει η αγγειοπλαστική, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επαναγγείωση, αν υπάρχει επίμονο στηθαγχικό άλγος, αιμοδυναμική αστάθεια ή υποτροπιάζουσα/ανθεκτική ηλεκτροκαρδιογραφική ισχαιμία (βαθμός βεβαιότητας Β).

Σχόλια

Στοιχεία από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες δείχνουν ότι οι πλέον ωφελούμενοι από τη θρομβολυτική αγωγή ασθενείς είναι όσοι υποβάλλονται σε αυτήν μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και ότι το όφελος από τη θρομβόλυση μειώνεται όσο η εφαρμογή της απομακρύνεται χρονικά από τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων και μέχρι τη 12η ώρα. Σύμφωνα με τα στοιχεία αυτά, όταν η θρομβόλυση εφαρμόζεται μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, σώζονται 30 ασθενείς ανά 1000 υποβαλλόμενους στη θεραπεία, ενώ όταν εφαρμόζεται μεταξύ 7ης και 12ης ώρας, ο αριθμός των διασωζομένων είναι 20 στους 100033. Υπάρχουν ενδείξεις για το ότι στους υπερήλικες η αξία της θρομβόλυσης είναι μικρή και η επίπτωση των αιμορραγικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων αυξημένη (3,9 επί πλέον εγκεφαλικά επεισόδια ανά 1000 ασθενείς που υποβάλλονται σε θρομβόλυση) και για το λόγο αυτό σ' αυτές τις ηλικίες συνιστάται ως προτιμότερη η πρωτογενής αγγειοπλαστική (primary angioplasty)34. Οσον αφορά την επιλογή του θρομβολυτικού φαρμάκου, σύμφωνα με τις οδηγίες του σώματος ACC/AHA συνιστάται η χορήγηση tΡΑ με την επιταχυμένη μορφή (εντός 90 min), ήτοι αρχική χορήγηση 15 mg bolus, ακολουθούμενη από έγχυση 50 mg εντός 30 min και 35 mg εντός 60 min. Τα κυριότερα θρομβολυτικά φάρμακα παρατίθενται στον Πίνακα 4. Η εφαρμογή πρωτογενούς αγγειοπλαστικής αντί θρομβόλυσης έχει γίνει το αντικείμενο πολλών μελετών. Η μεγαλύτερη σχετική μελέτη, GUSTΟ-2b35 έδειξε καλύτερη πρόγνωση 30 ημερών με την αγγειοπλαστική σε σύγκριση με την εφαρμογή θρομβόλυσης με t-ΡΑ (θάνατος, μη θανατηφόρος επιπλοκή, εγκεφαλικό επεισόδιο 9,6% έναντι 13,7%, p < 0,03). Η διαφορά αυτή δεν ήταν όμως πλέον στατιστικώς σημαντική σε παρακολούθηση 6 μηνών. Η μελέτη ΡΑΜΙ36 έδειξε, επίσης, μείωση των κύριων σημείων (OR 0,40). Αν, εξ άλλου, περιληφθούν οι γνωστότερες μελέτες και πάλι η αγγειοπλαστική φέρεται ως επωφελέστερη. Από την ανάλυση 9.906 ασθενών των μελετών ΜΙΤRA και MIR, οι Zahn και συν.37 διαπίστωσαν πρόσφατα ότι η θνητότητα από την πρωτογενή αγγειοπλαστική ήταν 6,4% έναντι 11,3% της θρομβόλυσης και ότι το όφελος ήταν τόσο μεγαλύτερο, όσο χειρότερη ήταν η αρχική πρόγνωση του ασθενούς. Αν και σήμερα τοποθετείται stent στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική δεν έχει διευκρινιστεί κατά πόσον η πρακτική αυτή είναι επωφελέστερη της απλής αγγειοπλαστικής36. Εξαιρετικά έμπειρη ομάδα τονίζει ότι αν επιτευχθεί ένα καλό αποτέλεσμα με την αγγειοπλαστική, η τοποθέτηση stent δεν είναι απαραίτητη. Κατ' αυτούς το stent θα πρέπει να τοποθετείται αν μετά την απλή αγγειοπλαστική έχει παραμείνει διαχωρισμός ή/και κατάλοιπος στένωση >30%38. Στη μελέτη STAT, σε μικρό, όμως, αριθμό ασθενών, η τοποθέτηση stent (62 ασθενείς) είχε καλύτερο αποτέλεσμα από ότι η θρομβόλυση (61 ασθενείς)39. Η ασπιρίνη27,28 και η ενδοφλέβιος (κλασική) ηπαρίνη χορηγούνται ως απαραίτητο συμπλήρωμα του tPA33. Η θέση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους και της ιρουδίνης δεν έχει ακόμη καθορισθεί. Οι αναστολείς της γλυκοπρωτεΐνης ΙΙb/IIIa των αιμοπεταλίων σε συνδυασμό με μικρότερη δόση tPA αναφέρεται ότι επιτυγχάνουν πολύ υψηλή βατότητα του αγγείου, αλλά η πρόσφατη μελέτη GUSTO V δεν έδειξε μείωση της θνητότητας με το συνδυασμό θρομβολυτικών και αναστολέων ΙΙb/IIIa40.

 

Πίνακας 4: Τρόποι χορήγησης θρομβολυτικών φαρμάκων
Φάρμακο
Αρχική δόση
Συμπληροματική αντιπηκτική αγωγή
Στρεπτοκινάση (ΣΚ) (αντενδείκνυται επί προηγούμενης δόσης του ιδίου φαρμάκου ή APSAC)
1.5-106 M
σε σακχαρούχο ή φυσιολογικό ορό εντός 30-60 min
Καμμία ή IV ηπαρίνη μετά το πέρας έγχυσης της ΣΚ επί 24-48 ώρες
Αλτεπλάση (tPA)
α. 15 mg IV bolus
β. 0.75mg/kg σε 30 min, IV
γ. 0.5 mg/kg σε 60min, IV
όχι άνω των 100Mg
Ηπαρίνη IV για 24-48 ώρες
Ρετεπλάση (r-PA)
10Μ + 10Μ IV
με 30 min απόσταση
Ηπαρίνη IV για 24-48 ώρες
Τενεκτεπλάση (ΤΝΚ-tPA)
IV bolus 0.5 mg/kg
Ηπαρίνη IV για 24-48 ώρες

Αρχή


Αντιμετώπιση αρρυθμιών


Συστάσεις

  1. Ριπές μη επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας που δεν επηρεάζουν αιμοδυναμικά τον ασθενή δεν χρήζουν απαραιτήτως θεραπείας (βαθμός βεβαιότητος Α).
  2. Όταν η κοιλιακή ταχυκαρδία δεν έχει μεγάλη συχνότητα και είναι αιμοδυναμικά ανεκτή από τον ασθενή μπορεί να αντιμετωπιστεί φαρμακευτικά. Φάρμακο πρώτης εκλογής για την άμεση θεραπεία της είναι η ξυλοκαΐνη (λιδοκαΐνη), σε δόση φόρτισης 1-1,5 mg/kg, ακολουθούμενη από τη μισή δόση κάθε 5-10 min, μέχρι τη μέγιστη δόση των 3 mg/kg και στη συνέχεια, από συνεχή έγχυση 1-4 mg/min. Η ενδοφλέβια αμιωδαρόνη (5-10 mg/kg εντός 20-30 min και στη συνέχεια 1-2 g/24 ώρες, σε στάγδην έγχυση, για μερικές ημέρες) μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική, όπως όταν παρατηρούνται υποτροπιάζοντα επεισόδια επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής (βαθμός βεβαιότητος Α).
  3. Όταν η αρρυθμία δεν ανατάσσεται με φάρμακα πρέπει να εφαρμόζεται συγχρονισμένη ηλεκτρική ανάταξη με σύντομη αναισθησία (αρχική ενέργεια 50 J) (βαθμός βεβαιότητος Α).
  4. Όταν η συχνότητα της κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι μεγάλη (> 150/min) και προκαλείται στηθάγχη, πνευμονικό οίδημα ή υπόταση (ΑΠ < 90 mmHg), πρέπει να επιδιώκεται ανάταξη, η οποία μπορεί κατ' αρχάς να επιτευχθεί με πλήξη στο προκάρδιο όταν ο ασθενής βρίσκεται κάτω από ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση και είναι άμεσα διαθέσιμος εξωτερικός απινιδωτής για την περίπτωση εκφύλισής της σε κοιλιακή μαρμαρυγή ή κατ'ευθείαν με συγχρονισμένη απινίδωση, με αρχική ενέργεια 100 J (βαθμός βεβαιότητος Α).
  5. Η κοιλιακή μαρμαρυγή (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής λόγω καρδιογενούς σοκ ή σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας), όπως και ο επιταχυνόμενος ιδιοκοιλιακός ρυθμός αντιμετωπίζονται με ασύγχρονη απινίδωση αρχικής ενέργειας 200 J. Εάν η πρώτη δεν είναι επιτυχής, ακολουθεί δεύτερη απινίδωση με 200-300 J και τρίτη με 360 J και ταυτόχρονη έναρξη καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης (βαθμός βεβαιότητος Α).
  6. Σε περιπτώσεις αρρυθμιών που επισυμβαίνουν μετά την πρώτη μέρα και κατά την πρώτη μετεμφραγματική εβδομάδα συνιστάται η προσεκτική αγγειογραφική εκτίμηση των στεφανιαίων αρτηριών του ασθενούς και όπου είναι δυνατόν η επαναγγείωση με αγγειοπλαστική ή χειρουργική επέμβαση. Αν αυτό είναι ανέφικτο, συνιστάται φαρμακευτική αντιμετώπιση, κυρίως με β-αποκλειστές με ή αμιωδαρόνη. Τα φάρμακα της κατηγορίας Ι αντενδείκνυνται (βαθμός βεβαιότητος Α).
  7. Σε περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής, οι αποκλειστές των β-υποδοχέων και η δακτυλίτιδα χρησιμοποιούνται για τη μείωση της καρδιακής συχνότητας, ενώ η αμιωδαρόνη είναι πιο αποτελεσματική για την ανάταξη της αρρυθμίας. Όταν η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί αιμοδυναμική επιβάρυνση ή ισχαιμία, πρέπει να αντιμετωπίζεται με ηλεκτρική ανάταξη (βαθμός βεβαιότητος Β).
  8. Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία, συχνή κατά την πρώτη κυρίως ώρα, ιδίως σε περιπτώσεις κατώτερων και οπίσθιων εμφραγμάτων, αντιμετωπίζεται όταν προκαλεί συμπτώματα (καρδιακή συχνότητα < 50/min με υπόταση, ισχαιμικές εκδηλώσεις ή κοιλιακές αρρυθμίες διαφυγής) με τη χορήγηση ατροπίνης 0,3-0,5 mg κάθε 3-10 min (μέγιστη δόση: 1,5-2,0 mg) (βαθμός βεβαιότητος Β).
  9. Η τοποθέτηση ηλεκτροδίου και εφαρμογή προσωρινής βηματοδότησης ενδείκνυται σε περιπτώσεις ασυστολίας, βραδυκαρδίας οποιασδήποτε αιτιολογίας ή κολποκοιλιακού αποκλεισμού τύπου Mobitz Ι που δεν ανταποκρίνονται στην ατροπίνη και προκαλούν υπόταση, κολποκοιλιακού αποκλεισμού τύπου Mobitz ΙΙ, 3ου βαθμού, εναλλασσόμενου σκελικού αποκλεισμού και νέου διδεσμιδικού ή τριδεσμιδικού αποκλεισμού με κολποκοιλιακό αποκλεισμό α΄ βαθμού (βαθμός βεβαιότητος Β).

Σχόλια

Oι κοιλιακές έκτακτες συστολές είναι πολύ συχνές, ιδίως κατά την πρώτη ημέρα του εμφράγματος και μπορεί να είναι πολύμορφες κοιλιακές έκτακτες συστολές, ζεύγη, τριπλέτες ή και φαινόμενο R on T. Η προγνωστική τους αξία στην εμφάνιση κοιλιακής μαρμαρυγής αμφισβητείται. Μεγαλύτερης διάρκειας επεισόδια μπορεί να προκαλέσουν υπόταση, συμπτωματολογία καρδιακής ανεπάρκειας ή να εκφυλισθούν σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι αποκλειστές των β-υποδοχέων -όταν είναι ανεκτοί από τον άρρωστο- θεωρείται ότι μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισής της1. Ωστόσο, είναι σημαντική η διάκριση μεταξύ κοιλιακής ταχυκαρδίας και επιταχυνόμενου ιδιοκοιλιακού ρυθμού. Η αρρυθμία αυτή έχει συχνότητα 60-120/min, εμφανίζεται συνήθως κατά τις δύο πρώτες ημέρες μετά το έμφραγμα και συχνά, παρατηρείται μετά από επιτυχημένη επαναιμάτωση. Δεν επηρεάζει την πρόγνωση και, κατά κανόνα, δε χρειάζεται θεραπεία. Η αγωγή με ενδοφλέβια ξυλοκαΐνη για την πρόληψη της κοιλιακής μαρμαρυγής εθεωρείτο παλαιότερα επιβεβλημένη. Εν τούτοις, με την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος, το φάρμακο αυτό χρησιμοποιείται σήμερα σπάνια επειδή πιστεύεται ότι οι κίνδυνοι από τη χορήγησή του (ασυστολία) είναι μεγαλύτεροι από όσο τα προσδοκώμενα οφέλη41.

Η κοιλιακή ταχυκαρδία και η κοιλιακή μαρμαρυγή που επισυμβαίνουν κατά την πρώτη ημέρα του εμφράγματος έχουν μικρή προγνωστική αξία ως προς την υποτροπή τους. Οι αρρυθμίες που επισυμβαίνουν αργότερα έχουν την τάση να υποτροπιάζουν και συνοδεύονται από υψηλή θνητότητα. Κοιλιακή ταχυκαρδία και κοιλιακή μαρμαρυγή κατά την πρώτη μετεμφραγματική εβδομάδα συνοδεύονται από μεγαλύτερη μυοκαρδιακή βλάβη. Κολπική μαρμαρυγή εμφανίζεται σε ποσοστό 10% περίπου των οξέων εμφραγμάτων και συνήθως σχετίζεται με μεγάλα εμφράγματα του πρόσθιου τοιχώματος σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς, με νόσο πολλών αγγείων και συχνότερα, με ατελή διάνοιξη του "ενόχου" αγγείου. Συχνά τα επεισόδια αυτοανατάσσονται και διαρκούν από λεπτά μέχρις ώρες ενώ μπορεί να υποτροπιάζουν. Ο κολπικός πτερυγισμός και οι άλλες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες είναι πιο σπάνιες στο οξύ έμφραγμα. Κάποιες από αυτές ανταποκρίνονται στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Η ενδοφλέβια χορήγηση αδενοσίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί με συνεχή ΗΚΓφική παρακολούθηση κυρίως για τη διαφοροδιάγνωση του κολπικού πτερυγισμού από άλλες αρρυθμίες. Η ηλεκτρική ανάταξη έχει θέση όταν η αρρυθμία δεν είναι καλά ανεκτή από τον ασθενή. Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία είναι συχνή κυρίως την πρώτη ώρα, ιδιαίτερα στα κατώτερα και οπίσθια εμφράγματα λόγω ενεργοποίησης προσαγωγών νευρικών ινών του παρασυμπαθητικού στα παραπάνω τοιχώματα. Σε μερικές περιπτώσεις ενοχοποιούνται τα οπιοειδή. Μετά τις 6 πρώτες ώρες, φλεβοκομβική βραδυκαρδία προκαλείται από δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου λόγω ισχαιμίας των κόλπων μάλλον, παρά λόγω ευαισθητοποίησης του παρασυμπαθητικού. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου Mobitz Ι συμβαίνει πιο συχνά στα κατώτερα εμφράγματα, είναι παροδικός, σχετίζεται συνήθως με στενά συμπλέγματα QRS, αφορά μόνο τον κολποκοιλιακό κόμβο και σπάνια χρειάζεται θεραπεία. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου Mobitz ΙΙ σχετίζεται συνήθως με πρόσθια εμφράγματα, εξελίσσεται συχνά σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό και αφορά βλάβη κάτω από το δεμάτιο του His. Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός συμβαίνει σε ποσοστό 5 -15% των ασθενών με οξύ έμφραγμα. Στα πρόσθια εμφράγματα σημαίνει εκτεταμένη νέκρωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος που αφορά και τα σκέλη του δεματίου του His. Η εμφάνιση διαταραχών στην ενδοκοιλιακή αγωγή συμβαίνει συνήθως στα μεγάλα πρόσθια εμφράγματα και συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού και αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα. Ασυστολία μπορεί να εμφανιστεί μετά από πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, δι- ή τριδεσμιδικό αποκλεισμό ή ηλεκτρική απινίδωση.

Αρχή

Αντιμετώπιση καρδιακής κάμψης και καρδιογενούς καταπληξίας

Συστάσεις

  1. Σε περιπτώσεις ήπιας ή μετρίως σοβαρής καρδιακής κάμψης πρέπει να χορηγείται ταχέως οξυγόνο με μάσκα ή με ρινικό καθετήρα. Η ήπια καρδιακή κάμψη ανταποκρίνεται συχνά ταχέως στα διουρητικά, όπως φουροσεμίδη, χορηγούμενη βραδέως ενδοφλεβίως σε δόση 10-40 mg, επαναλαμβανόμενη ανά διαστήματα 1-4 ωρών, αν χρειάζεται. Αν δεν είναι ικανοποιητική η ανταπόκριση, ενδείκνυται ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη ή νιτρώδη από το στόμα. Η δόση πρέπει να τιτλοποιείται με παρακολούθηση της πίεσης προκειμένου να αποφευχθεί η υπόταση. Αν δεν υπάρχει υπόταση, υποογκαιμία ή σημαντική νεφρική ανεπάρκεια, πρέπει να αρχίζει αγωγή με αναστολείς ΜΕΑ εντός 48 ωρών (βαθμός βεβαιότητας Α).
  2. Σε περιπτώσεις σοβαρής καρδιακής κάμψης, πρέπει να χορηγείται οξυγόνο και ένα διουρητικό της αγκύλης, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Αν ο ασθενής δεν είναι υποτασικός, χορηγείται σε ενδοφλέβια έγχυση νιτρογλυκερίνη, αρχικά σε ρυθμό 0,25 μg/kg/min και με αύξηση του ρυθμού έγχυσης κάθε 5 min μέχρις ότου σημειωθεί πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά 15 mmHg ή κατέλθει η συστολική πίεση στα 90 mmHg (βαθμός βεβαιότητας Α).
  3. Η καρδιογενής καταπληξία (ελάττωση της συστολικής πίεσης κάτω από 90 mmHg σε συνδυασμό με κυκλοφορική επιδείνωση που εκδηλώνεται ως περιφερική αγγειοσύσπαση, ελάττωση της διούρησης κάτω από 20 ml/ώρα και διανοητική σύγχυση) επιβάλλει εκτίμηση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας με υπερηχοκαρδιογραφία και αιμοδυναμική εκτίμηση, συνήθως με καθετήρα με Swan-Ganz (βαθμός βεβαιότητας Β).
  4. Μπορεί να δοθεί ντοπαμίνη σε μικρές δόσεις (2,5-5 μg/kg/min) και πρέπει να εξετάζεται η πρόσθετη χορήγηση ντομπουταμίνης σε δόση 5-10 g/kg/min με στόχο πίεση πλήρωσης (πνευμονική ενσφήνωσης) τουλάχιστον 13mmHg και καρδιακό δείκτη > 2 l/min/m2 (βαθμός βεβαιότητας Γ).
  5. Η μεταβολική οξέωση πρέπει να διορθώνεται (βαθμός βεβαιότητας Β).
  6. Σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή κάμψη ή καρδιογενή καταπληξία η επιβίωση μπορεί να βελτιωθεί με διαδερμική ή χειρουργική επαναγγείωση (βαθμός βεβαιότητος Β).

Σχόλια

Η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας κατά την οξεία φάση του εμφράγματος μυοκαρδίου έχει κακή βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη πρόγνωση. Η βελτίωση με τη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερη στους αρρώστους με εμφανή καρδιακή κάμψη ή πρόσθιο έμφραγμα μυοκαρδίου42. Η χορήγηση ινοτρόπων (π.χ., ενδοφλέβια ντοπαμίνη σε δόση 2,5-5,0 μg/kg/min αυξανόμενη βαθμιαία ανά διαστήματα 5-10 min μέχρι 10 μg/kg/min ή μέχρις ότου επιτευχθεί αιμοδυναμική βελτίωση είναι αμφιλεγόμενη επειδή τα ινότροπα φάρμακα μπορεί να αυξήσουν την έκταση του εμφράγματος μέσω αυξημένων απαιτήσεων του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Οι ασθενείς με οξεία καρδιακή κάμψη μπορεί να έχουν βιώσιμο αλλά χειμαζόμενο (hibernating) μυοκάρδιο, απόπληκτο (επαναιματωμένο μυοκάρδιο, αλλά με καθυστερημένη ανάνηψη της συσπαστικότητας) ή υποαιματούμενο μυοκάρδιο. Η επισήμανση και επαναγγείωση του υποαιματούμενου μυοκαρδίου μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της κοιλιακής λειτουργίας. Ο μόνος τρόπος να γίνει αυτό είναι η επείγουσα στεφανιογραφία. Οι ασθενείς σε καρδιογενή καταπληξία μπορούν να θεωρηθούν ότι είναι οξεωτικοί. Η διόρθωση της οξέωσης είναι σημαντική, διότι οι κατεχολαμίνες έχουν ελάχιστα αποτελέσματα σε όξινο περιβάλλον. Η πρώϊμη θρομβόλυση μειώνει την επίπτωση της καρδιογενούς καταπληξίας, αλλά δεν είναι αποτελεσματική μετά την εμφάνισή της. Η επείγουσα αγγειοπλαστική ή εγχείρηση μπορεί να είναι σωτήρια και πρέπει να εξετάζεται σε ένα πρώϊμο στάδιο. Η μεγάλη μελέτη SHOCK43 δεν έδειξε βελτίωση επιβίωσης στις 30 ημέρες αλλά στους 6 μήνες στους αρρώστους που υπεβλήθησαν σε επαναγγείωση. Παρόμοια Ευρωπαϊκή μελέτη επίσης δεν έδειξε διαφορά νοσοκομειακής θνητότητος. Η υποστηρικτική αγωγή με ενδαορτική αντλία είναι μια πολύτιμη γέφυρα για τέτοιες επεμβάσεις. Πρέπει όμως να εφαρμόζεται νωρίς, πριν παραμείνει ο ασθενής σε κακή αιμοδυναμική κατάσταση για πολλή ώρα44.

Αρχή

Αντιμετώπιση μηχανικών επιπλοκών

Συστάσεις

  1. H ρήξη ελεύθερου τοιχώματος είναι συνήθως μοιραία μέσα σε λίγα λεπτά και δεν ανταποκρίνεται στα κοινά μέτρα καρδιοπνευμονικής ανάνηψης (βαθμός βεβαιότητος Α).
  2. Η υποξεία ρήξη ελεύθερου τοιχώματος μπορεί να μοιάζει με επανέμφραγμα λόγω της υποτροπής του πόνου και της νέας ανάσπασης του τμήματος ST, αλλά πιο συχνά υπάρχει απότομη αιμοδυναμική επιδείνωση με παροδική ή μόνιμη υπόταση. Η επείγουσα εγχείρηση, ανάλογα με την κλινική κατάσταση, μπορεί να αποβεί σωτήρια. Η περικαρδιοκέντηση μπορεί να ανακουφίσει τον επιπωματισμό σε ασθενείς που προετοιμάζονται για την επέμβαση (βαθμός βεβαιότητος Β).
  3. Κατά τη ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, η φαρμακευτική αγωγή με αγγειοδιασταλτικά, όπως ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη, μπορεί να επιφέρει κάποια βελτίωση αν δεν υπάρχει καρδιογενής καταπληξία, αλλά η έγκαιρη επέμβαση είναι η μόνη ελπίδα επιβίωσης ακόμη και αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για παροχή κυκλοφορικής στήριξης ενώ ετοιμάζεται η εγχείρηση είναι η ενδαορτική αντλία (βαθμός βεβαιότητος Β).
  4. Σε βαριά ανεπάρκεια μιτροειδούς από διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου λόγω διάτασης και δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, δυσλειτουργία θηλοειδών μυών ή ρήξη θηλοειδούς μυός, η καρδιογενής καταπληξία και το πνευμονικό οίδημα απαιτούν επείγουσα εγχείρηση. Η τοποθέτηση ενδαορτικής αντλίας μπορεί να βοηθήσει κατά τη στεφανιογραφία (βαθμός βεβαιότητος Β).

Σχόλια

H ρήξη ελεύθερου τοιχώματος απαντά σε ποσοστό 1-3% του συνόλου των ενδονοσοκομειακών ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σε 30%-50% των περιπτώσεων επισυμβαίνει στις πρώτες 24 ώρες και σε 80%-90% στις πρώτες 2 εβδομάδες. Είναι υπόλογη για το 10-20% των ενδονοσοκομειακών θανάτων. Χαρακτηρίζεται από καρδιαγγειακή κατέρειψη με ηλεκτρομηχανικό διαχωρισμό, δηλαδή, συνεχιζόμενη ηλεκτρική δραστηριότητα με απώλεια της καρδιακής παροχής και του σφυγμού. Σπάνια υπάρχει χρόνος για να μεταφερθεί ο ασθενής στο χειρουργείο. Εν τούτοις, έχουν αναφερθεί επιτυχείς περιπτώσεις εγχείρησης όταν είχε εγκαίρως τεθεί η διάγνωση, δεδομένου ότι επισυμβαίνει σε ηλικιωμένους αρρώστους με πρώτο έμφραγμα στους οποίους συνεχίζεται ή υποτροπιάζει το αρχικό άλγος. Σε 25% περίπου των περιπτώσεων υποξείας ρήξης ελεύθερου τοιχώματος φθάνουν στην περικαρδιακή κοιλότητα μικρές ποσότητες αίματος και προκαλούν προοδευτική αιμοδυναμική επιβάρυνση. Υπάρχουν τα κλασσικά σημεία του καρδιακού επιπωματισμού που μπορούν να επιβεβαιωθούν με το υπερηχοκαρδιογράφημα. Η χρησιμοποίηση υλικών αντίθεσης (echo contrast) μπορεί να συμβάλει στην ανεύρεση του σημείου της ρήξης. Η απλή παρουσία περικαρδιακού υγρού δεν αρκεί για τη διάγνωση της υποξείας ρήξης του ελέυθερου τοιχώματος, επειδή είναι σχετικά συνηθισμένη μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η μεσοκοιλιακή επικοινωνία εμφανίζεται πρώϊμα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ποσοστό περίπου 1-2% του συνόλου των εμφραγμάτων. Χωρίς εγχείρηση, η θνητότητα είναι 54% στην πρώτη εβδομάδα και 92% στον πρώτο χρόνο. Η υπόνοια τίθεται αρχικά λόγω εντόνου συστολικού φυσήματος που συνοδεύεται από ροίζο ψηλαφώμενο παραστερνικώς. Παράλληλα παρατηρείται σοβαρή κλινική επιδείνωση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται καλύτερα με το υπερηχοκαρδιογράφημα και/ή με διαπίστωση ανόδου του κορεσμού οξυγόνου στη δεξιά κοιλία. Ωστόσο, το φύσημα μπορεί να είναι ήπιο ή να απουσιάζει. Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποκαλύπτει την εντόπιση και το μέγεθος του μεσοκοιλιακού ελλείμματος. Η αριστεροδεξιά διαφυγή μπορεί να απεικονισθεί με έγχρωμο Doppler και να ποσοτικοποιηθεί με την τεχνική του παλμικού Doppler. Η μέγιστη ταχύτητα ροής διαμέσου της ρήξης μετρημένη με Doppler συνεχούς κύματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της συστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας (πνευμονικής). Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα παραμένει υψηλή, μεταξύ 43% και 59%45,46.

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς είναι συχνή μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου. Υπάρχουν τρεις μηχανισμοί πρόκλησης οξείας ανεπάρκεια της μιτροειδούς:

  1. διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου λόγω διάτασης και δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας.
  2. δυσλειτουργία θηλοειδών μυών, συνήθως από έμφραγμα του κατώτερου τοιχώματος, και
  3. ρήξη ενός θηλοειδούς μυός. Η ρήξη του θηλοειδούς μυός εκδηλώνεται τυπικά ως βαριά αιμοδυναμική επιβάρυνση.

Λόγω της απότομης και σοβαρής αύξησης της πίεσης στον αριστερό κόλπο, το φύσημα είναι συχνά ήπιο. Η σοβαρότητα της ανεπάρκεια της μιτροειδούς εκτιμάται καλύτερα με έγχρωμη υπερηχοκαρδιογραφία Doppler. Η πιο συχνή αιτία μερικής ή πλήρους ρήξης ενός θηλοειδούς μυός είναι ένα μικρό έμφραγμα στον οπίσθο-μέσο θηλοειδή μυ στην κατανομή της δεξιάς ή περισπώμενης αρτηρίας. Σε μερικούς ασθενείς μπορεί να είναι αναγκαίο το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα για να τεθεί σαφώς η διάγνωση47. Μέθοδος επιλογής για τη ρήξη του θηλοειδούς μυός είναι η αντικατάσταση της βαλβίδος, αν και σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να επιχειρηθεί διόρθωση. Αν δεν υπάρχει ρήξη του θηλοειδούς μπορεί να επιχειρηθεί εξ αρχής καθετηριασμός και επεμβατικά επανάρδευση της αρτηρίας που σχετίζεται με το έμφραγμα. Εχουν αναφερθεί περιπτώσεις σημαντικής βελτίωσης της ανεπαρκείας.

Αρχή

Αντιμετώπιση άλλων ενδονοσοκομειακών επιπλοκών

Συστάσεις

  1. Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση μπορεί να προληφθεί με τη χορήγηση κλασικής ηπαρίνης ή ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε δόσεις προφυλάξεως. Οταν η επιπλοκή επισυμβεί η αντιμετώπιση γίνεται με την ίδια αγωγή, αλλά με μεγαλύτερες δόσεις και συνεχίζεται με αντιπηκτικά από το στόμα για 3-6 μήνες, εφόσον δεν συνυπάρχουν προδιαθετικοί παράγοντες που να επιβάλλουν τη χορήγησή της για μακρότερο διάστημα ή και διά βίου (βαθμός βεβαιότητος Α).
  2. Οι ενδοκοιλοτικοί θρόμβοι, αν φαίνονται κινητοί και προεξέχοντες στο υπερηχογράφημα, πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης και στη συνέχεια με αντιπηκτική αγωγή από το στόμα για 3-6 μήνες (βαθμός βεβαιότητος Α).
  3. Η περικαρδίτιδα μπορεί να αντιμετωπιστεί με μεγάλες δόσεις ασπιρίνης από το στόμα ή με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ενδοφλεβίως ή και με κορτικοστεροειδή μόνο αν ο πόνος προκαλεί δυσχέρεια στον ασθενή, γιατί τα φάρμακα αυτά παραβλάπτουν το σχηματισμό στερεού ουλώδους ιστού κατά τις πρώτες ημέρες (βαθμός βεβαιότητος Β).

Σχόλια

Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση είναι σπάνια σήμερα, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε επί μακρόν κατακεκλιμένους ασθενείς, κυρίως λόγω καρδιακής ανεπάρκειας. Η χρησιμότητα της αντιπηκτικής αγωγής σε περιπτώσεις ενδοκοιλοτικών τοιχωματικών θρόμβων έχει τεκμηριωθεί με κλινικές μελέτες48. Οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να επισυμβεί εντός της πρώτης εβδομάδος μετά από έμφραγμα και συνεπάγεται δυσμενέστερη πρόγνωση, γιατί συνήθως συνοδεύει μεγάλα εμφράγματα. Η περικαρδίτιδα προκαλεί θωρακικό πόνο ο οποίος μπορεί να παρερμηνευθεί με πόνο νέου εμφράγματος (υποτροπής) ή μετεμφραγματικής στηθάγχης. Ο πόνος, όμως, της περικαρδίτιδας έχει διακριτά κλινικά χαρακτηριστικά, καθώς είναι οξύς και έχει σχέση με τις αναπνευστικές κινήσεις και τις κινήσεις του κορμού. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθει με την ύπαρξη περικαρδιακής τριβής στην ακρόαση. Υγρό ανευρίσκεται υπερηχοκαρδιογραφικώς μόνο στο 25% των ασθενών. Η αιμορραγική συλλογή είναι ασυνήθης και παρατηρείται συχνότερα όταν εφαρμόζεται αντιπηκτική αγωγή. Η τελευταία μπορεί βεβαίως να διαγνωστεί υπερηχοκαρδιογραφικά και να αντιμετωπιστεί με περικαρδιοπαρακέντηση, αν η συλλογή προκαλεί αιμοδυναμική επιβάρυνση. Η μετεμφραγματική περικαρδίτιδα (σύνδρομο Dressler) είναι αυτοάνοσου μηχανισμού και εμφανίζεται μετά την πρώτη εβδομάδα. Έχει γίνει πολύ σπανιότερη τα τελευταία έτη.

Αρχή

Αγωγή κατά τη μετανοσοκομειακή φάση

Συστάσεις

  1. Δοκιμασίες φόρτισης (ηλεκτροκαρδιογράφημα κόπωσης, σπινθηρογράφημα ή υπερηχοκαρδιογράφημα κυρίως με χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών) μπορούν να εφαρμοστούν ήδη προ της εξόδου του αρρώστου από το νοσοκομείο, ώστε αν δείξουν την παρουσία υπολειπομένης ισχαιμίας, να διενεργηθεί στεφανιογραφία, προκειμένου να εκτιμηθεί η ανάγκη για επαναγγείωση με αγγειοπλαστική/stent ή με χειρουργική επέμβαση (βαθμός βεβαιότητας Β).
  2. Στους ασθενείς με κλινικές ή υπερηχογραφικές ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας είναι απαραίτητη η διερεύνηση της βιωσιμότητος του μυοκαρδίου προκειμένου να εκτιμηθεί η ανάγκη αποκατάστασης της αιματικής ροής. Η επαναιμάτωση με επεμβατικές τεχνικές ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη μπορεί να επαναφέρει τη λειτουργικότητα σε άλλοτε άλλο βαθμό του σε χειμερία νάρκη ευρισκομένου μυοκαρδίου (βαθμός βεβαιότητας Β).
  3. Η εμφάνιση αρρυθμιών κατά τη δοκιμασία κόπωσης και κατά τη μακρά καταγραφή (24-48 ώρες) με την τεχνική κατά Holter υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο κοιλιακής μαρμαρυγής και επιβάλλει την αντιμετώπιση του ενδεχομένου της τοποθέτησης εμφυτεύσιμου απινιδωτή (βαθμός βεβαιότητας Β).

Σχόλια

Δοθέντος ότι η υψηλότερη μετεμφραγματική θνητότητα, περί το 7-10% ετησίως, παρατηρείται κατά το πρώτο έτος μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η αξιολόγηση του ασθενούς μετά το έμφραγμα αποκτά ιδιαίτερη αυξημένη σημασία. Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε ότι η θνητότητα κατά το πρώτο έτος των 37.869 αρρώστων της GUSTO-I που επιβίωσαν τις 30 πρώτες ημέρες μετά το έμφραγμα ήταν 2,9%49. Οι κυριότεροι δυσμενείς ΗΚΓφικοί προγνωστικοί δείκτες ήσαν: η καρδιακή συχνότητα, η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η διάρκεια του QRS και η ύπαρξη προηγουμένου εμφράγματος. Εξ άλλου, οι δυσμενείς ως προς την πρόγνωση επιπλοκές κατά τη νοσηλεία τους ήσαν η καρδιακή κάμψη (χαμηλό κλάσμα εξώθησης), το shock, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η ανάγκη για αναπνευστήρα για ανάταξη και οι αξιόλογες αρρυθμίες. Η ηλικία έχει μεγάλη επίδραση στην πρόγνωση. Η ομάδα της Minnesota Heart Survey50 παρουσίασε πρόσφατα τον απλό δείκτη PREDICT μακροχρόνιας πρόγνωσης μετά από οξύ έμφραγμα, βάσει των εξής νοσοκομειακών στοιχείων: shock, καρδιακή κάμψη, ηλεκτροκαρδιογραφικό score, συνυπάρχουσες καρδιακές και άλλες νόσοι, νεφρική λειτουργία, ηλικία. Με βάση τα ανωτέρω, τρείς είναι οι παράγοντες που καθορίζουν τη μακροχρόνια πορεία των αρρώστων: (1) η υπολειπομένη-περιοχική ισχαιμία, (2) η μετά το έμφραγμα καρδιακή λειτουργία και (3) η πιθανότητα αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Η υπολειπόμενη-περιοχική ισχαιμία μπορεί να καθοριστεί από τις διάφορες δοκιμασίες φόρτισης. Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν για το ότι αν με τις δοκιμασίες αυτές βρεθεί υπολειπομένη ισχαιμία, είναι λογικό ο ασθενής να υποβάλλεται σε στεφανιογραφία και εάν βρεθεί σημαντική στένωση να διενεργείται επαναγγείωση, είτε με αγγειοπλαστική/stent, είτε με χειρουργική επέμβαση. Δεν έχει επικρατήσει η άποψη ότι όλοι αδιακρίτως οι άρρωστοι πρέπει να υποβάλλονται σε στεφανιογραφία μετά το έμφραγμα μυοκαρδίου. Η μετεμφραγματική στηθάγχη ή ισχαιμία κατά την πρώτη μετεμφραγματική περίοδο χρήζει περαιτέρω διερεύνησης και εναπόκειται στην κρίση των θεραπόντων γιατρών το τι θα συσταθεί στους ασθενείς αυτούς. Πάντως, κατά τη Δανική μελέτη DANAMI σε αρρώστους με προκλητή ισχαιμία (δοκιμασίες κόπωσης) μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου που υποβλήθηκαν σε θρομβόλυση, η αγγειοπλαστική, σε παρακολούθηση 2,4 ετών δε μείωσε αξιόλογα τη θνητότητα (3,6% έναντι 4,4% της συντηρητικής αγωγής), αλλά μείωσε την υποτροπή εμφράγματος (5,6% έναντι 10,5%, p < 0,038) και τη νέα νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη (17,9% έναντι 29,5%, p < 0,00001)51.

Η ύπαρξη δυσπνοίας εκ μόχθου, νυκτερινής δυσπνοίας ή προσβολών από πνευμονικό οίδημα, υποδηλώνει σημαντική απώλεια μάζης μυοκαρδίου. Οταν η δυσλειτουργία δεν είναι κλινικά εμφανής, η υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να προσφέρει σημαντική βοήθεια. Τιμή κλάσματος εξώθησης < 35-40% καθορίζει αυξημένο μετεμφραγματικό κίνδυνο. Στους αρρώστους αυτούς είναι απαραίτητη η διερεύνηση της ύπαρξης βιωσιμότητος του μυοκαρδίου. Οταν μία αρτηρία είναι στενωμένη ή αποφραγμένη, το μυοκάρδιο το οποίο τροφοδοτείται από την αρτηρία αυτή παρουσιάζει μειωμένη λειτουργικότητα και θεωρείται ότι βρίσκεται σε χειμερία νάρκη (hibernation). Ο όρος αυτός υποδηλώνει ότι το μυοκάρδιο είναι βιώσιμο, αλλά υπολειτουργεί, σε αντιδιαστολή με τη μη αναστρέψιμη νέκρωση του μυοκαρδίου. Από πολλές μελέτες έχει βρεθεί ότι η αποκατάσταση της αιματικής ροής μπορεί να επαναφέρει τη λειτουργικότητα σε άλλοτε άλλο βαθμό του σε χειμερία νάρκη ευρισκομένου μυοκαρδίου. Ο καθορισμός της βιωσιμότητος επιτυγχάνεται με ραδιοϊσοτοπικές ή με ηχοκαρδιογραφικές τεχνικές. Με τις πρώτες αναδεικνύεται η πρόσληψη ραδιοϊσοτόπων, όπως του ραδιενεργού θαλλίου 201 ή 99m τεχνητίου sestamibi υπό κατάλληλες συνθήκες, σε περιοχές όπου προηγουμένως δεν υπήρχε και θα μπορούσαν να είχαν χαρακτηριστεί μη αναστρέψιμα νεκρωμένες. Με την υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη υπό χορήγηση ντομπουταμίνης αποδεικνύεται ότι ορισμένα τμήματα τα οποία πριν υπολειτουργούσαν, εμφανίζουν αξιόλογη λειτουργικότητα. Ακόμα πιο ειδική είναι η ανάδειξη αρχικά αυξημένης λειτουργικότητος του μυοκαρδίου και εν συνεχεία δυσλειτουργίας λόγω ισχαιμίας. Η απάντηση αυτή καλείται διφασική απάντηση (biphasic response) και είναι εξαιρετικά ειδική για την ανάδειξη βιωσιμότητας. Οταν αναδειχθεί βιωσιμότητα > 30-50% του θεωρουμένου σε χειμερία νάρκη μυοκαρδίου, είναι επιβεβλημένη η επαναγγείωση της περιοχής αυτής, είτε με αγγειοπλαστική/stent ή με στεφανιαία παράκαμψη. Η μελέτη με ΡΕΤ μετά από χορήγηση ουσιών που καθορίζουν τη σχέση μεταξύ του μεταβολισμού της γλυκόζης 18F-φθοριο-2-δεοξυγλυκόζη, (FDG) και της αιματικής ροής (13Ν αμμωνία) εφαρμόζεται σε επιλεγμένα μόνο κέντρα. Υπάρχουν αρκετές μελέτες, οι οποίες δείχνουν όχι μόνο βελτίωση της μυοκαρδιακής λειτουργίας, αλλά και αύξηση της επιβίωσης. Υπολογίζεται, εξ άλλου, ότι 11%52 ως 33%53 των αρρώστων που λόγω καρδιακής ανεπάρκειας θεωρούνται υποψήφιοι για μεταμόσχευση, μπορούν να εμφανίσουν σημαντική βελτίωση της καρδιακής τους λειτουργίας.

Οι κοιλιακές αρρυθμίες είναι σημαντικός παράγοντας νοσηρότητας και θνητότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου. Η πρόβλεψη της εμφάνισής τους μπορεί να επιτευχθεί ως ένα βαθμό με τα εξής κριτήρια:

  1. καθορισμό μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας,
  2. διασπορά του διαστήματος QT,
  3. ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων,
  4. καταγραφή όψιμων δυναμικών.

Η εμφάνιση αρρυθμιών κατά τη δοκιμασία κόπωσης και κατά τη μακρά καταγραφή (24-48 ώρες) με την τεχνική κατά Holter έχει επίσης σημαντική αξία. Επί αμφιβολίας, καθοριστική είναι η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη με σκοπό την πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών. Η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου απινιδωτή, όταν διαπιστωθεί αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης κοιλιακής μαρμαρυγής, έχει βρεθεί ότι αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με κλάσμα εξώθησης < 35%, ένα ή περισσότερα διαπιστωμένα επεισόδια μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, και πρόκληση εμμένουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη54. Σε πρόσφατη μελέτη, οι Schmitt και συν.55 τονίζουν ότι μετεμφραγματικοί άρρωστοι με κλάσμα εξωθήσεως < 40%, αριθμό κοιλιακών εκτάκτων συστολών > 10/ώρα ή παρουσία ριπών, παθολογική μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας και παρουσία όψιμων δυναμικών ωφελούνται αν υποβληθούν σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

Αρχή

Δευτερογενής πρόληψη

Συστάσεις

  1. Οι καπνιστές πρέπει να διακόπτουν το κάπνισμα. Θα πρέπει να τονίζεται στον ασθενή ότι μετά την αρχική διακοπή του καπνίσματος κατά το οξύ στάδιο, δεν θα πρέπει να καπνίσει ξανά ούτε ένα τσιγάρο (βαθμός βεβαιότητας Α).
  2. Πρέπει να συνιστάται διατροφή πτωχή σε κορεσμένα λίπη, με υψηλό ποσοστό πολυακόρεστων λιπών και πολλά φρούτα και λαχανικά (Μεσογειακή διατροφή) (βαθμός βεβαιότητας Α).
  3. Η ασπιρίνη, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι β-αποκλειστές αποτελούν φάρμακα τεκμηριωμένης αποτελεσματικότητας ως μέσα δευτερογενούς πρόληψης (βαθμός βεβαιότητας Α).

Σχόλια

Με τον όρο δευτερογενής πρόληψη νοείται η εφαρμογή μέτρων για την αποτροπή της υποτροπής νέων ισχαιμικών επεισοδίων ή της εμφάνισης νέου εμφράγματος. Η διακοπή του καπνίσματος υποδιπλασιάζει έως υποτετραπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης ενός νέου εμφράγματος56. Η βιταμίνη Ε δεν έδειξε μείωση των δυσμενών επεισοδίων στη μελέτη ΗΟΡΕ, στην οποία ποσοστό 52-53% των μελετηθέντων ατόμων ήταν μετεμφραγματικοί ασθενείς57. Αλλα αντιοξειδωτικά βρίσκονται ακόμα υπό διερεύνηση. Η ασπιρίνη έχει βρεθεί ότι μειώνει τα ποσοστά νέου εμφράγματος ή θανάτου κατά 25%. Δύο μεγάλες μελέτες, η ASPECT58 και η WARIS59, έδειξαν ότι τα αντιπηκτικά από το στόμα βελτιώνουν την υποτροπή εμφράγματος, η δε πρώτη έδειξε μείωση και της θνητότητας. Τελευταίως δοκιμάζεται η κλοπιδογρέλη. Στη μελέτη CAPRIE60 το φάρμακο αυτό δεν έδειξε μείωση των θανάτων ή των υποτροπών εμφράγματος, αλλά μείωση των περιφερικών αγγειακών επεισοδίων σε μετεμφραγματικούς αρρώστους. Υπάρχουν αρκετές μεγάλες μελέτες που δείχουν ευεργετική δράση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου. Στη μελέτη SAVE61 μελετήθηκαν άρρωστοι με κλάσμα εξωθήσεως < 40%. Με τη χρήση καπτοπρίλης, επιτεύχθηκε μείωση της θνητότητας κατά 19% στα 3-5 χρόνια παρακολούθησης. Στη μελέτη ΑIRE62 η χορήγηση ραμιπρίλης μείωσε τη θνητότητα κατά 27% σε διάστημα παρακολούθησης 15 μηνών, ενώ στη μελέτη TRACE63 η χορήγηση τραντολαπρίλης μείωσε τη θνητότητα κατά 20% περίπου σε παρακολούθηση 2 ετών. Το ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης SAVE ήταν συγχρόνως και η μείωση των υποτροπών νέου εμφράγματος. Στη μελέτη HOPE, η χορήγηση ραμιπρίλης σε αρρώστους υψηλού κινδύνου (52-54% με παλαιό έμφραγμα) συνοδεύθηκε από σημαντική μείωση νέων εμφραγμάτων και καρδιακής ανεπάρκειας64.

Αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες, αλλά και μετα-αναλύσεις έχουν δείξει ότι η χορήγηση β-αποκλειστών μετά από έμφραγμα μειώνει τη θνητότητα και την υποτροπή νέου εμφράγματος κατά 20-25%65. Τα φάρμακα με τα οποία έχουν προκύψει τα αποτελέσματα αυτά είναι η προπρανολόλη, η μετοπρολόλη, η τιμολόλη και η ακεβουτολόλη66. Φαίνεται ότι οι β-αποκλειστές με ενδογενή συμπαθομιμητική δράση δεν παρέχουν στατιστικά σημαντική ωφέλεια. Υπολογίζεται ότι το 25% των μετεμφραγματικών αρρώστων θα παρουσιάζουν κάποια αντένδειξη, κυρίως από πλευράς χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Εν τούτοις, οι άρρωστοι με καρδιακή κάμψη, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και μεγάλη ηλικίας θεωρείται, επίσης, ότι θα ωφεληθούν από την αγωγή. Η βελτίωση της πρόγνωσης των αρρώστων χαμηλού κινδύνου αναμένεται χαμηλότερη.

Δεν υπάρχει πλέον καμμία αμφιβολία για την ευεργετική δράση των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων. Αναφέρονται 3 μελέτες με τη χρήση στατινών: η 4S67, η CARE68 και η LIPID69, οι οποίες έδειξαν μείωση της θνητότητας από 20-33% σε παρακολούθηση 5-6 ετών, αλλά και μείωση των νέων εμφραγμάτων. Εξ άλλου, σε άλλη μελέτη, η χορήγηση της φιβράτης γεμφιβροζίλης70, με αποτέλεσμα την αύξηση της HDL κατά 6%, οδήγησε σε μείωση της θνητότητας κατά 24%, κυρίως σε αρρώστους με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου. Οι Aronow και συν.71 σε μια μελέτη παρατήρησης ασθενών (observational study) βρήκαν ότι η χορήγηση στατινών αμέσως μετά την επέλευση οξέος εμφράγματος συνοδεύθηκε από μείωση της θνητότητας σε διάστημα παρακολούθησης 6 μηνών. Η αγωγή για τη μείωση της Lp(a) δεν αποδείχθηκε ικανοποιητική. Τελευταίως, σε αρρώστους με επίπεδα ομοκυστεΐνης > 12-15 mg/dl προτείνεται η χορήγηση 1-5 mg φυλλικού οξέος ημερησίως. Η αξία της αγωγής αυτής για τους μετεμφραγματικούς ασθενείς δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.


 
 
Downloads
Αν δεν είστε γιατρός
Νέα
Υπουργείο Υγείας & Πρόνοιας Αρχική Σελίδα